藥師藥物治療學歷屆試題

正解：術後住院第 6 天出現新肺浸潤與低血壓，合併肺臟移植、近期抗生素與血液透析，應視為重症院內肺炎，並涵蓋 Pseudomonas aeruginosa 與 MRSA。C 的 ceftazidime 與 ciprofloxacin 提供不同類別的抗綠膿桿菌活性，linezolid 補足 MRSA，故選 C。

A：moxifloxacin 對 Pseudomonas aeruginosa 的活性不足；linezolid 雖涵蓋 MRSA，仍缺乏足夠的革蘭陰性菌處置。

B：ertapenem 不涵蓋 Pseudomonas aeruginosa，azithromycin 與 linezolid 也無法補上抗綠膿桿菌活性。

D：cefepime 可抗 Pseudomonas aeruginosa，但 moxifloxacin 不能作為可靠的第二個抗綠膿桿菌藥物；此組合的革蘭陰性菌涵蓋不如 C 完整。

本題考點：院內肺炎經驗性治療（hospital-acquired pneumonia empiric therapy）——遇到重症、近期抗生素使用或免疫抑制時，先評估 MRSA 與 Pseudomonas aeruginosa 風險；抗綠膿桿菌涵蓋（antipseudomonal coverage）——高死亡風險時以不同類別的有效藥物補足經驗性涵蓋，後續再依培養結果降階。

正解：懷孕 10 週仍在妊娠早期，治療 acute uncomplicated urinary tract infection 時須同時有效涵蓋常見泌尿道病原與避免不必要的胎兒風險；在題目選項中，nitrofurantoin 是合適的選擇，故選 A。

B：doxycycline 屬 tetracycline 類，妊娠期間可能影響胎兒骨骼與牙齒發育，不是此情境的優先抗生素。

C：trimethoprim-sulfamethoxazole 含有葉酸拮抗成分，妊娠早期有較合適替代藥時通常避免作為優先選擇。

D：ciprofloxacin 為 fluoroquinolone，妊娠期若有較安全有效的替代選項，通常不作 uncomplicated urinary tract infection 的優先用藥。

本題考點：妊娠泌尿道感染（urinary tract infection in pregnancy）——先依孕週與感染嚴重度選擇兼顧療效和胎兒安全性的藥物；妊娠用藥風險（medication safety in pregnancy）——當有可用替代方案時，避免已知可能影響胎兒骨骼、牙齒或葉酸代謝的抗生素。

正解：關鍵在預防性抗生素必須於切皮前先建立足夠的組織濃度。cefazolin 應在切皮前 1 小時內完成給藥；（A）卻寫成劃刀後才給藥，已錯過預防術野污染的關鍵時窗，故選 A。

B：cefazolin 的術中再給藥依手術時間與失血情形判定；手術超過約 4 小時時補給一劑，可維持手術期間的有效濃度，敘述合宜。

C：預防性用藥的目的不是治療已確立感染，術後延長使用通常不增加預防效益；控制在 24 小時內可降低不必要的抗菌藥暴露，敘述合宜。

D：對於確實不宜使用 β-lactam 類藥物的嚴重 penicillin 過敏病史，vancomycin 可作為替代選項；關鍵是過敏反應型態與院內抗藥菌風險的評估，而非在切皮後才開始給藥。

本題考點：手術預防性抗生素（surgical antimicrobial prophylaxis）——判斷給藥時機時，一律看切皮前是否已達有效組織濃度；術中再給藥（intraoperative redosing）——手術時間跨過藥物有效間隔時才補劑，術後不可無目的延長。

正解：單一日 gentamicin 的監測不只量 trough；劑量間隔通常須依給藥後時點的濃度，配合 nomogram 或個別藥動學估算調整，因此（B）「僅須監測 trough 濃度」錯誤，故選 B。

A：傳統分次給藥的 gentamicin 會監測 peak 與 trough；peak 反映濃度相關殺菌暴露，trough 有助於避免累積與毒性。

C：在本題採用的傳統 TDM 架構中，vancomycin 可用 trough 濃度作為療效暴露的代理指標；這項敘述不會讓（B）所稱「僅須 trough」成立。

D：傳統分次給藥的 gentamicin 以 peak 濃度評估療效相關暴露，並需與 trough 一併解讀安全性。

本題考點：aminoglycoside 治療藥物監測（aminoglycoside therapeutic drug monitoring）——先分辨傳統分次與延長間隔給藥，兩者的採血時點與判讀方法不同；peak 與 trough 濃度（peak and trough concentrations）——peak 主要連結濃度相關殺菌，trough 主要用於累積與毒性風險的判讀；vancomycin 暴露監測（vancomycin exposure monitoring）——遇到不同年代或院內流程時，要確認使用 trough 代理指標或 AUC 導向判讀。

正解：題幹所述 A 鏈第 21 位以 glycine 取代 asparagine，並在 B 鏈末端加入 2 個 arginines 的構造，正是 insulin glargine。它在酸性製劑中為澄清溶液，皮下注射後於較中性的組織液形成微沉澱，因而延緩吸收並呈長效作用，故選 C。

A：insulin lispro 是將 B 鏈第 28、29 位胺基酸互換的速效胰島素，設計目的在降低自我聚合，不會藉由注射部位沉澱延長作用。

B：insulin detemir 以脂肪酸側鏈增加與 albumin 的結合而延長作用，長效機轉與（C）的酸鹼誘發沉澱不同。

D：insulin aspart 是在 B 鏈第 28 位以 aspartate 取代 proline 的速效胰島素，並非題幹的雙 arginines 修飾。

本題考點：insulin glargine——看到酸性澄清製劑、皮下注射後沉澱與長效三項線索時，可判定為 glargine；長效胰島素設計（long-acting insulin design）——glargine 靠沉澱、detemir 靠 albumin 結合，須依延效位置區分；速效胰島素類似物（rapid-acting insulin analogs）——以減少六聚體形成來加快吸收，不與沉澱機轉混淆。